Introducción

Clostridium difficile (C. difficile) es una bacteria formadora de esporas productoras de exotoxinas, y causante de diarrea nosocomial potencialmente mortal. Su incidencia aumenta no solo en países desarrollados, considerándose un problema mundial.^1,2,3

Existen varios tipos de C. difficile de acuerdo con el ribotipo (RT) de PCR, el más importante de los cuales es el RT 027, del cual se han aislado cepas no epidémicas desde los años 80; sin embargo, es hasta este nuevo siglo cuando ocurren brotes de cuadros diarreicos severos, con alta mortalidad y recurrencia, causados por una cepa de C. difficile RT NAP1/027.^4,5,6

En Latinoamérica, como en nuestro país, las publicaciones sobre C. difficile son pocas, quizás debido al desconocimiento que genera el subdiagnóstico;^3,7 a pesar de ello, ya se han detectado casos originados por la cepa de C. difficile NAP1/027.^8,9

Reportamos 3 pacientes con infección por C. difficile ribotipo 027 atendidos durante el año 2015, describimos cuadro clínico y evolución al tratamiento.

Los casos ocurrieron en el Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad, considerado de enseñanza, de tercer nivel de atención, privado, con más de 200 camas.

Las características de los casos se pueden observer en el cuadro I.

Casos clínicos

Caso 1

Mujer de 73 años con hospitalización dos semanas previas, por cirugía de columna, se le indicó levofloxacino profiláctico. El día de su egreso inicia con evacuaciones líquidas, persiste 3 días con evacuaciones diarreicas sin moco ni sangre, de 15 a 20, acompañados de dolor tipo cólico difuso y fiebre.

Acude al servicio de Urgencias hemodinamicamente estable. A la exploración física muestra mucosas deshidratadas, abdomen distendido, peristalsis aumentada y dolor difuso a la palpación. Toxinas A y B de Clostridium difficile positivas. Se ingresa a piso y se inicia manejo vancomicina vía oral 250 mg cada 6 horas.

Cursa con mala evolución clínica, presentando hipotensión, oliguria y aumento de la distensión abdominal. Se dan cristaloides sin mejoría, por lo que se ingresó a terapia intensiva para manejo con vasopresores.

Se solicitó PCR para Clostridium difficile, siendo positivo para la cepa 027/NAP1/BI y procalcitonina positiva en 266 ng/mL. Se agregó tigeciclina, dosis de carga de 100 mg, y después 50 mg cada 12 horas.

Presentó mejoría a las 24 horas de haber iniciado tigeciclina, lográndose retirar los vasopresores y disminuyendo la cantidad de evacuaciones. Al décimo día se suspende tigeciclina y se egresa asintomática al décimo cuarto día con vancomicina 125 mg vía oral (VO) cada 6 horas por 5 días más.

Caso 2

Mujer de 66 años con cuadros múltiples de otitis media tratadas con ciprofloxacino. Inició su padecimiento actual 3 semanas previas al presentar dolor abdominal en hipogastrio, severo, acompañado de evacuaciones líquidas, con moco, sin sangre, de entre 6 a 12 episodios por día y fiebre; se indica metronidazol, sin mejoría.

Acude al servicio de Urgencias afebril y hemodinamicamente estable. A la exploración física se identifican mucosas hidratadas, abdomen distendido, peristalsis disminuida y dolor a la palpación en fosas iliacas, sin datos de irritación peritoneal. Toxinas A y B de Clostridium difficile negativas. Se solicita PCR para Clostridium difficile el cual resulta positivo para la cepa 027/NAP1/BI. Se solicita TAC de abdomen simple que reporta distención de asas intestinales. Se ingresó a sala general con tratamiento vancomicina 500 mg VO c/6 horas, metronidazol 500 mg IV c/8 horas, vancomicina 500 mg vía rectal c/12 horas. Al cuarto día sin mejoría clínica se suspende vancomicina via oral, rectal y metronidazol. Se realizó colonoscopia (figura 1) que demostró colitis pseudo-membranosa con afección pancolónica, se indicó trasplante de microbiota fecal de donador relacionado. A las 24 horas del trasplante presentó mejoría del cuadro clínico. Se da de alta completamente asintomática al séptimo día.

Caso 3

Paciente masculino de 74 años de edad con cuadros repetitivos de neumonía por broncoaspiración, el último, un mes previo tratado con clindamicina. Reingresó con nuevo cuadro de clínico de neumonía, con signos vitales normales. A la exploración física ambos hemitórax con crepitantes difusos, ruidos cardiacos arrítmicos, abdomen distendido, sin dolor a la palpación, peristalsis disminuida; se inició manejo con cefepime. A las 48 horas se agregaron evacuaciones líquidas, con moco y sin sangre, de hasta 10 ocasiones, se le solicita toxinas A y B de C. difficile positivas y PCR positivo para la cepa NAP1/027/BI, se inició vancomicina 250 mg por sonda de gastrostomía c/6 horas y tigeciclina 50 mg c/12 horas, a las 72 horas de iniciada la antibioticoterapia presentó mejoría de las evacuaciones, al séptimo día se suspende tigeciclina, y se continúa vancomicina por 21 días. Falleció al día 30 secundario al proceso neumónico.

Discusión

Los pacientes eran mayores de 65 años, presentaron evacuaciones diarreicas, fiebre, distención abdominal, íleo, hipotensión arterial y alteraciones en los exámenes de laboratorio, por lo que reunieron criterios de severidad.^10,11

En los casos 1 y 3 se les inició rápido manejo con vancomicina oral y tigeciclina intravenosa con rápida evolución a la mejoría, en el caso 2 se inició vancomicina oral y metronidazol intravenoso con mala respuesta, continuando con el mismo cuadro clínico a pesar de la administración de vancomicina en enemas, motivo por lo que se decidió el trasplante con microbiota con rápida mejoría, su colonoscopia mostró una colitis pseudomembranosa severa.

Los primeros dos casos respondieron y fueron dados de alta del hospital, hasta el momento sin recurrencia, el tercer paciente aunque tuvo resolución de la infección por C. Difficile, dados sus padecimientos de fondo, continuó en el hospital falleciendo semanas después, por motivos no relacionados con el cuadro diarreico por Clostridium difficile.

El hospital cuenta desde hace años con la prueba de EIA ImmunoCard toxins A y B de C. difficile (Meridian Bioscience, Cincinnati OH, EUA), lo que ha permitido obtener experiencia en este padecimiento.¹² A partir del año 2014 se incorpora la prueba de PCR GeneXpert C. difficile Epi (Cepheid, Sunnyvale CA, EUA), para la detección de C. difficile productoras de toxina, incluyendo la cepa NAP1/027/BI, prueba con alta sensibilidad y especificidad aunque no identifica otras variantes de C. difficile.^13,14

De aproximadamente 100 pruebas de PCR GeneXpert que se han efectuado, se detectó el C. difficile pro ductor de toxinas en 20, tres de ellas pertenecientes a la cepa 027. Los casos ocurrieron en meses diferentes, sin existir relación entre ellos; hasta el momento no se ha detectado otro caso.

De acuerdo con diversas guías de manejo,^10,11,15 se les inició vancomicina por la severidad del cuadro, sin embargo hubo necesidad de agregar tigeciclina en dos casos, los cuales tuvieron una rápida evolución a la mejoría a pesar de la severidad del cuadro, mientras que el otro recibió trasplante de microbiota con buena respuesta.

La tigeciclina, a través de varios años, ha demostrado eficacia en el tratamiento de cuadros severos de colitis por C. difficile, alcanzando excelentes niveles, suprime la toxina y la esporulación,^16,17 motivo por lo cual hemos empleado este fármaco en conjunto con vancomicina oral en casos severos, en lugar de metronidazol. En cuanto al trasplante de microbiota, es un procedimiento muy antiguo y que ha demostrado eficacia hasta 3 veces mayor que la vancomicina,^17,18,19 sin embargo las guías solo lo consideran opción en los casos recurrentes, por lo que consideramos conveniente tenerlo como alternativa en casos que no respondan al tratamiento convencional.

En Chile pasaron 3 años desde el primer reporte de la detección del C. difficile 027 hasta su diseminación en todo el país.^20,21

En México, el primer caso se reportó en el 2015,⁹ y en el mismo año Morfin et al.²² reportan un brote de C. difficile en un hospital de la ciudad de Guadalajara, lo que sugiere que la cepa se encuentra en el país diseminada y lo que falta son técnicas diagnósticas adecuadas, tanto del padecimiento en sí, como del ribotipo de Clostridium.

Conclusiones

Dada la diseminación de esta cepa de Clostridium difficile en el país, los altos costos que genera su atención, la larga estancia hospitalaria, así como su mayor mortalidad, es necesario establecer programas de vigilancia que difundan entre los sistemas de salud las características de este padecimiento, implementar nuevas y prácticas pruebas diagnósticas, y así efectuar una detección oportuna de casos, para establecer rápidamente las medidas de precaución de contacto, reforzando los programas de higiene de manos, y aunque estamos conscientes de que en los medios hospitalarios privados es difícil, hay que establecer políticas que conlleven a un mejor uso de antimicrobianos.

Declaración de conflicto de interés

los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

Agradecimientos

Al Dr. Jorge Vera Delgado y a la Dra. Jade Estefany Pérez Ong.

Referencias

1. Zilberberg MD, Shorr AF, Kollef MH. Increase in adult Clostridium difficile related hospitalizations and case-fatality rate. United States, 2000-2005. Emerg Infect Dis. 2008;14:929-31.

2. Jalali M, Khorvash F, Warriner K, Weese JS. Clostridium difficile infection in an Iranian hospital. BMC Res Notes. 2012;5:159.

3 Balassiano IT, Yates EA, Domingues RM, Ferreira EO. Clostridium difficile: a problem of concern in developed countries and still a mystery in Latin America. J Med Microbiol. 2012;61:169-79.

4 Valiente E, Caims MD, Wren BW. The Clostridium difficile PCR ribotype 027 lineage: a pathogen on the move. Clin MIcrobiol Infect. 2014;20:396-404.

5 McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, Owens RC Jr., Kazakova SV, Sambol SP et al. An epidemic, toxin gene-variant strain of Clostridium difficile. N Engl J Med. 2005;353:2433-2441.

6 Warny M, Pepin J, Fang A, Killgore G, Thompson A, Brazier J et al. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet. 2005;366:1079-1084.

7 Remes-Troche JM. Diarrea asociada a infección por Clostridium difficile, es tiempo de preocuparnos en México? Rev Gastroenterol Mex. 2012;77:58-59.

8 Quesada-Gómez C, Rodriguez C, Gamboa-Coronado M del M, Rodriguez-Cavallini E, Du T, Mulvey MR et al. Emergence of Clostridium difficile NAP1 in Latin America. Journal of Clinical Microbiology. 2010;48:669-670.

9 Camacho-Ortíz A, López-Barrera D, Hernández- Garcia R, Galván-De los Santos M, Flores-Treviño SM, Llaca-Diaz JM et al. First report of Clostridium difficile NAP/027 in a mexican hospital. PLoS One 2015;10(4):27.

10 Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald MC et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31:431-55.

11 Bagdasarian N, Rao K, Malani PN. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile in adults a systematic review. JAMA. 2015;313:98-408.

12 Ramirez-Rosales A, Cantú-Llanos E. Mortalidad intrahospitalaria en pacientes con diarrea asociada a infección por Clostridium difficile. Rev Gastroenterol Mex. 2012;77:60-65.

13 Murad YM, Perez J, Nokh Beh R, Ybazeta G, Dewar B, Lefebvre S et al. Impact of polymerasa chain reaction testing on Clostridium difficile infection rates in an acute health care facility. Am J Infect Control. 2015;43:383-386.

14 Jamal W, Pauline EM, Rotimi VO. Comparative performance of the GeneXpert C. difficile PCR assay and C. difficile Quik Chek complete kit assay fir the detection of Clostridium difficile antigen and toxins in symptomatic community-onset infections. Intern Jour Infect Dis. 2014;29:244-248.

15 Sartelli M, Malangoni MA, Abu-Zidan FM, Griffiths EA, Di Bella S, McFarland LV et al. WSES guidelines for management of Clostridium difficile infection in surgical patients. World Surg Emerg Surg. 2015;10:38.

16 Di Bella S, Nisii C, Petrosillo N. Is tigecycline a suitable option for Clostridium difficile infection? Evidence for the literature. Intern Jour Antimicrob Agents. 2015,46:8-12.

17 Aldape MJ, Heeney DD, Bryant AE, Stevens DL. Tigecycline suppresses toxin A and B and sporulation in Clostridium difficile. J Antimicrob Chemother. 2015;70:153-159.

18 Van Nood E, Vrieza A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoetendal EG, de Vos WM. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013;368:407-415.

19 Kelly CP. Fecal microbiota transplantation- An old therapy comes of age. N Engl J Med. 2013;368:474-475.

20 Hernández-Rocha C, Barra-Carrasco J, Pizarro- Guajardo M, Ibanez P, Bueno SM, Sarker MR et al. Epidemic Clostridium difficile ribotype 027 in Chile. Emerg Infect Dis. 2012;18:1370-1372.

21 Aguayo C, Flores R, Lévesque S, Araya P, Ulloa S, Lagos J et al. Rapid spread of Clostridium difficile NAP1/027/ST1 in Chile confirms the emergence of the epidemic strain in Latin America. Epidemiol Infect. 2015;143:3069-3073.

22 Morfin-Otero R, Garza-González E, Aguirre-Díaz SA, Escobedo-Sánchez R, Esparza-Ahumada S, Perez-Gómez HR et al. Clostridium difficile outbreak caused by NAP1/BI/027 strain and non- 027 strains in a Mexican hospital. Braz J Infect Dis. 2016;20(1):8-13.